Det er synd for Medina

745

(Blogindlæg bragt første gang på http://www.ugeskrift for Læger)

Mikael Jalvig skriver i sin blog på Jyllands Posten d. 4. juni en kommentar til, at flere universiteter nu vil indføre samtaler, sammen med karakterer, til vurdering af om studerende er egnede:  ” Hvis det er følelser, der styrer, kan man vel lige så godt gøre Medina til rektor for Syddansk Universitet. Og hvis det er antal kandidater, vi vil have, jamen, så lad os da gøre som i Nordkorea”.

Der må være gået noget galt i Jalvigs gymnasieuddannelse, hvis det i hans verden giver mening at følelser og videnskab skal holdes adskilt og at Medina skal være rektor på Syddansk Universitet i Nordkorea. Tankerækken, der førte Jalvig til den sammenligning, må hans historie – og samfundsfagslærere i gymnasiet stå til regnskab for.

Tilbage står at Jalvigs grundholdning er en døende dinosaur værdig. Medina forbindes normalt ikke med kompetence forskning, Nordkoreas universiteter har ikke den store internationale karma og Jalvig har ikke, mig bekendt, en fortid i uddannelse og innovation på universiteter i Danmark eller Nordkorea.

Syddansk Universitet har i årevis, som det eneste universitet, haft optagelses samtaler, hvor en del af de studerende kan få adgang til lægestudiet hvis de har en række kompetencer som f.eks. empati, kombinationsevne, samarbejdsevne, social intelligens, overblik og indlevelsesevne. Det er først nu gået op for landets politikere og de øvrige universiteter, at det er samfundsmæssigt fornuftigt at placere studerende på de rigtige studier baseret på en målrettet samtale, i stedet for et tal for hvor gode de er til at lære udenad.

Der er oceaner af solid forskning der påviser hvordan ”følelser” påvirker vores tilsyneladende professionelle dømmekraft som læger og lægestuderende. . I et simuleret studie af ”likeable-competent” patienters interaktion med 94 læger ifht. ”unlikeable-competent”, ”likeable-incompetent” og ”unlikeable-incompetent” patienter, fik ”likeable-competent” patienter tilbudt hyppigere kontrol besøg og blev oftere opfordret til at ringe ved tvivlsspørgsmål og de fik hyppigere en mere specialiseret og tilpasset behandling end de”mindre sympatiske” patient grupper [1]. I et kvalitativt studie af læge-patient interaktion fandt man at læger var mere patient centrede i deres kommunikation hvis de vurderede at patienten var god til at kommunikere, fremstod som en tilfreds patient og hvis lægen umiddelbart vurderede at deres compliance ville være høj. Der var en klar skævhed i retning af at læger generelt vurderede at etniske minoritets patienter var dårligere til at kommunikere, mere utilfredse og mindre compliante end andre patienter[2].

Læger tror ikke at de kategoriserer patienter efter social position (vi har jo skrevet under på at vi ikke vil gøre det i lægeløftet, høres ofte som argument), men det sker alligevel som en del af en sofistikeret teknik til at signalere professionalisme, fælles sprog og til at retfærdiggøre ens lægelige kliniske beslutning (som man måske ikke er helt sikker på når det kommer til stykket).

I et studie lod man 84 læger vurdere en lidt uklar, men almindelig, sygehistorie, hvor akut myokardieinfarkt (AMI, blodprop i hjertet) skulle være en af de diagnostiske overvejelser. Halvdelen af lægerne mistænkte AMI fra starten, mens den anden halvdel fra starten så en pylret patient med muskelinfiltrationer (myoser) og ”hørte” alle patienters symptomer og sygehistorie gennem dét filter [3]. Den sidste gruppe læger kom dermed til at misfortolke relevante symptomer og snød eller forvirrede deres egen diagnostiske proces, så den mest vigtige diagnose ikke kom i spil. Det pudsige var at 90 % i begge grupper var ”meget sikre” på deres diagnose forslag om det så var AMI eller muskelinfiltrationer. Denne mekanisme kaldes Coherence based decision making  eller kontekst baseret beslutningstagning. Som læger tager vi en indledende (ikke faglig-) beslutning baseret på konteksten (situation og sammenhæng) som præger og styrer vores efterfølgende lægelige og faglige beslutningsproces. Vi tror måske det er den sidste proces der er den objektive videns baserede beslutning, men for halvdelen af os er det helt uvedkommende signaler der tager beslutningen for os. Læger ”vrider” og omfortolker ny information i en sygehistorie eller diagnostisk proces afhængigt af hvor stærkt deres tro er på deres initielle vurdering (pylret eller reel), så de er tale om mekanismer der udspiller sig i hele den diagnostiske proces [4].

En hollandsk dotorafhandling der kombinerede journaloplysninger, interview og lægeobservation fandt man, at læger der havde begået diagnostiske lægefejl var mere selektive i deres udvalg af information, mere selektive i den kognitive bearbejdningen af den udvalgte kliniske information, mere upræcise og overfladiske i deres udelukkelse af andre diagnoser og ignorerede hyppigere betydningen af co-morbiditet. De hyppigste fejl skyldtes en kombination af, at lægen ikke brugte fornøden tid på at lytte til patienten, forsømte at indsamle al relevant information fra patienten og samtidig bestilte for mange, irrelevante, undersøgelser, hvis resulater forvirrede diagnose processen [5].

Skjulte moralske værdier påvirker lægers kliniske dømmekraft og burde bearbejdes gennem lægeuddannelsen [6]. Der er solid dokumentation for, at mænd er overrepræsenterede i forsinkede diagnoser, fordi deres interaktionsstil er mindre tydelig når det kommer til sårbarhed og formulering af behov for hjælp [7]. Mandlige læger har imidlertid også en et andet klinisk beslutningsmønster end kvindelige læger f.eks. i ordination af smertestillende og antibiotika (styrke og varighed) [8].

 

Empati er godt for sjælen, men at det også er god medicin er måske mindre indlysende. I et studie af sammenhængen mellem diabetes kontrol og lægens empati for patienten var der signifikant lavere HbA1c og LDL-kolesterol indhold i blodet, hvis patienten havde en høj empati score og der var tilsyneladende en vis dosis-respons effekt [8]. Og samme effekt er vist i en lang række andre kliniske sammenhænge [9]. Empati er åbenbart en flygtig evne, for studier tyder samstemmende på at lægestuderende mister empati i studiet samtidig med at de begynder at møde patienter 3 år inde i studieforløbet[10]. Mandlige studerende mister mere empati end kvinder under lægestudiet og studerende, der tænker en fremtid i mere teknologisk baserede specialer mister mere empati end dem der tænker sig i mere menneske/person orienterede specialer. Mens dem, der har mest empati fra starten af studiet, mister mindst empati i løbet af studiet, har studerende med mindst empati en høj risiko for at miste den lille smule empati de måtte møde med første dag i lægeskolen [11]. Den eskalerende kynisme og ”ideal atrofien” er beskrevet som en del af den socialisering af medicin studerende, der sker som led i at forberede dem på deres professionelle lægeliv [12]. Processen fortsætter som den “etiske korrosion”, der indtræder under de lægestuderendes kliniske træning [13]. Blandt medicin studerende har 80 % gjort noget de fandt direkte uetisk eller at de havde bevidst fejl informeret og 98 % havde overværet en ældre kollega tale nedsættende om patienter [14]. Nogle studerende udvikler en kollektiv ”social amnesi”, hvor empati gradvist forsvinder ”som en truet dyreart”[15, 16].  Mary-Jo Good har i kvalitative studier af lægestuderende påvist hvordan det ”medicinske blik” gradvist bliver den eneste dominerende forståelsesramme på lægestudiet og de studerende læres at værdsætte og prioritere tidsforbrug, styring og effektivitet. Lægestuderende lærer af deres ældre kolleger at være mest interesserede i, og at gøre mest for, de patienter der gerne vil være en del af den ”lægelige fortælling” vi har og de undersøgelser og behandlinger vi gerne vil nå frem til [17].

 

Studerende med høj empati ved starten af studiet mister mindst empati under deres uddannelse – modsat studerende med lav empati, som mister det lidt de har og ender med at være ude af stand til at forstå en moderne patient.

Det er synd for Medina at hun skal tages som gidsel for en døende dinosaurus ide, men det er mere synd for de mange unge mennesker, der kunne have været fantastiske læger, men som blev valgt fra på universitetet, fordi de var bedre til empati og indlevelse end udenadslære. Empati er lige så godt som piller til at behandle sukkersyge  – det er ikke lykkedes at vise den samme effekt af høje karakterer. Derfor er følelser, empati og en humanistisk tilgang til patienter mindst lige så vigtige for at blive en god læge der har glade patienter.

 

  1. Gerbert, B., Perceived likeability and competence of simulated patients: influence on physicians’ management plans. Social science & medicine, 1984. 18(12): p. 1053-1059.
  2. Street Jr, R.L., H. Gordon, and P. Haidet, Physicians’ communication and perceptions of patients: is it how they look, how they talk, or is it just the doctor? Social science & medicine, 2007. 65(3): p. 586-598.
  3. Kostopoulou, O., C. Mousoulis, and B. Delaney, Information search and information distortion in the diagnosis of an ambiguous presentation. Judgment and Decision Making, 2009. 4(5): p. 408-418.
  4. Kostopoulou, O., et al., Information distortion in physicians’ diagnostic judgments. Medical Decision Making, 2012. 32(6): p. 831-839.
  5. Zwaan, L., Diagnostic reasoning and diagnostic error in medicine. 2012, Vrije: Amsterdam, Holland.
  6. Sabin, J.A., M. Marini, and B.A. Nosek, Implicit and explicit anti-fat bias among a large sample of medical doctors by BMI, race/ethnicity and gender. PloS one, 2012. 7(11): p. e48448.
  7. Wentzer, H., Menneskelige faktorer i forsinket diagnostik: Et litteraturstudie. 2013: KORA Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning.
  8. Hojat, M., et al., Physicians’ empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Academic Medicine, 2011. 86(3): p. 359-364.
  9. Haslam, N., Humanising medical practice: the role of empathy. Medical journal of Australia, 2007. 187(7): p. 381.
  10. Neumann, M., et al., Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Academic Medicine, 2011. 86(8): p. 996-1009.
  11. Hojat, M., et al., The devil is in the third year: a longitudinal study of erosion of empathy in medical school. Academic Medicine, 2009. 84(9): p. 1182-1191.
  12. Hafferty, F.W. and R. Franks, The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Academic Medicine, 1994. 69(11): p. 861-71.
  13. Hafferty, F.W., Into the valley: Death and the socialization of medical students. 1991: Yale University Press New Haven.
  14. Feudtner, C., D.A. Christakis, and N.A. Christakis, Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students’ perceptions of their ethical environment and personal development. Academic medicine, 1994. 69(8): p. 670-9.
  15. Novack, D.H., Therapeutic aspects of the clinical encounter, in The Medical Interview. 1995, Springer. p. 32-49.
  16. Novack, D.H., Therapeutic aspects of the clinical encounter. Journal of General Internal Medicine, 1987. 2(5): p. 346-355.
  17. Good, M.-J.D., et al., The culture of medicine and racial, ethnic, and class disparities in healthcare. The Blackwell companion to social inequalities, 2005. 13: p. 396.